Befundbezogene Festzuschüsse als innovatives Steuerungsinstrument in der Zahnmedizin
Systemtheoretische Einordnung und empirische Befunde
IDZ-Forschungsbericht
Oktober 2005
bearbeitet von:
D. Klingenberger
W. Micheelis
Abstract
Die Einführung der so genannten befundbezogenen Festzuschüsse in das System der Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland zum 01.01.2005 stellt insofern eine ordnungspolitische Innovation dar, als den Patienten hiermit erstmalig für den zahnprothetischen Versorgungsbereich feste Beträge in Geldeinheiten zu definierten klinischen Befunden des Lückengebisses gewährt werden – und zwar unabhängig von der letztlich durchgeführten Therapieform. In der Vergangenheit erfolgte die entsprechende Leistungsgewährung über so genannte prozentuale Zuschüsse, wobei die Zuschusshöhe direkt von der Art der Zahnersatzversorgung abhängig war. Die Umstellung auf das Leistungskonzept der befundbezogenen Festzuschüsse brachte mit sich, dass nunmehr auch ein Zuschuss auf zahnmedizinische Prothetikleistungen institutionalisiert wurde, für die der gesetzliche Leistungskatalog bislang keine finanzielle Bezuschussung vorsah (z. B. Suprakonstruktionen auf Implantate). Innovative zahnmedizinische Therapieformen werden in dem System befundbezogener Festzuschüsse insofern nicht mehr wie in der Vergangenheit ausgegrenzt.
Die vorliegende Forschungsmonographie analysiert das befundbezogene Festzuschusskonzept aus einem systemtheoretischen Blickwinkel der Angebots- und Nachfragesteuerung gesundheitlicher Dienstleistungen, wobei insbesondere den allokativen und distributiven Wirkungen von Festbeträgen nachgegangen wird. Als Fazit dieser gesundheitsökonomisch-theoretischen Analyse wird herausgearbeitet, dass das Festzuschuss-System insbesondere in einem direkten Vergleich mit anderen Selbstbeteiligungsmodellen allokativ effizienter erscheint und in distributiver Hinsicht ein größeres Potential sozialer Gerechtigkeit entfaltet.
Im zweiten Teil dieser Forschungsmonographie wird auf der Basis ausgewählter Daten der KZBV-Abrechnungsstatistik und spezieller KZBV-Zahnarztstichproben (für den Bereich der Direktabrechnung) geprüft, inwieweit das System befundbezogener Festzuschüsse nach den versorgungspolitisch relevanten Aspekten der a) Bemessung der Festzuschusshöhe, b) dem zahnprothetischen Versorgungsniveau, c) dem zahnärztlichen Abrechnungsverhalten und d) den finanziellen Belastungen des Patienten einem empirischen Abgleich mit dem System ex ante (Bezugsjahr 2004) standhält. Insgesamt lässt die Prozessevaluation für den Zeitraum bis Juli 2005 eine konsolidierende Entwicklung erkennen, wobei insbesondere das sozialmedizinisch etablierte Versorgungsniveau alles in allem im neuen Festzuschuss-System abgebildet zu sein scheint. Im Hinblick auf den Parameter der Fallzahlenentwicklung ist der Vorjahresumfang hingegen noch nicht wieder erreicht; fehlende Übergangsregelungen und Vorzieheffekte mögen hier fallzahlendämpfend gewirkt haben. Gleichwohl ist eine Angleichung an die Werte des Vorjahres als statistischer Trend immerhin erkennbar.
Als zentrale Schlussfolgerung muss gezogen werden, dass ein weiteres Monitoring des Festzuschusssystems erfolgen sollte, um die Lernprozesse in der praktischen Anwendung auf beiden Akteursseiten, also bei Patient und Zahnarzt gleichermaßen, weiter verfolgen zu können. Als "Verhaltenssystem" braucht das Festzuschuss-System geraume Zeit, ehe von einer wirklichen Etablierung dieses speziellen Leistungsgewährungssystems mit seinen Stärken und evtl. Schwächen gesprochen werden kann. Um die faktischen Entscheidungsprozesse bei konkreten ZE-Versorgungen gleichgewichtig abbilden und mehr Erkenntnisse über die Patientenbedürfnisse erlangen zu können, sollte die Versorgungsrealität im Sinne des Shared Decision Making-Modells auch weiterhin wissenschaftlich begleitet werden.